به نقل از اقتصادنیوز، بیمار همیشه درمان را ترک نمی کند؛ گاهی فقط شکل آن را عوض می کند. دندان را می کشد و ترمیم نمی کند. جلسات توانبخشی را از سه جلسه به یکی می رساند. جراحی را از بیمارستان خصوصی به صف مرکز دولتی می برد. نسخه را می گیرد اما بخشی از آن را به خاطر اینکه هزینه اش را نمی تواند بپردازد حذف می کند. پشت همه این تصمیم ها یک سؤال مشترک قرار گرفته است: برای خوب شدن چقدر باید پول داشته باشم و اگر ندارم، چطور فعلاً دوام بیاورم؟

در کشوری که حدود 95 درصد جمعیت نوعی بیمه عمومی دارند؛ تازه ترین داده قابل مقایسه WHO سهم پرداخت مستقیم مردم از کل هزینه سلامت را 43.15 درصد نشان می دهد، این یعنی فاصله میان بیمه شدن و توان درمان شدن به یکی از مهم ترین مسائل اقتصاد سلامت تبدیل شده است.

یکی با دندان آسیایی که شب ها تیر می کشد زندگی می کند و هر بار درد بالا می گیرد چند روزی با مسکن آرامش می کند؛ می داند باید درمانش را ادامه دهد، اما هزینه را که حساب می کند، تصمیم می گیرد این ماه هم بگذرد .

دیگری چند ماه است با درد زانو از پله ها بالا و پایین می رود؛ پزشک درباره ادامه درمان و احتمال جراحی با او حرف زده، اما فعلاً زانوبند، قرص و کمتر راه رفتن را انتخاب کرده تا پول بیشتری جمع شود یا نوبت مرکز دولتی برسد.

بیماری با کمردرد مزمن، تعداد جلسات فیزیوتراپی اش را کم کرده؛ نه چون بهتر شده، بلکه چون هر جلسه یک هزینه تازه است. بیمار مبتلا به بیماری مزمن، نسخه ماهانه اش را روی پیشخوان داروخانه می گذارد و قبل از خرید می پرسد کدام دارو را حتماً باید ببرد و کدام را می تواند چند روز دیرتر تهیه کند.

آن طرف تر، کسی تصویربرداری یا آزمایش تکمیلی اش را بعد از پرسیدن قیمت رها می کند و ماه ها عقب می اندازد و دیگری درمان دندان ازدست رفته اش را به آینده سپرده است. دردهایشان یکی نیست؛ یکی دندان است، یکی مفصل، یکی کمر و دیگری بیماری ای که باید سال ها با آن زندگی کرد. اما تصمیم اقتصادی شان شبیه یکدیگر است:

درمان حذف نشده، به تعویق افتاده؛ کامل نشده، کوچک شده؛ و چیزی که قرار بود مسیر بهبود باشد، فعلاً به راهی برای قابل تحمل کردن درد تبدیل شده است.

کشوری

تناقض از همین جا آغاز می شود. برآورد منتشرشده در پروفایل نظام سلامت ایران در سال 2026 نشان می دهد حدود 95 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه عمومی هستند. با این حال، براساس داده های پایگاه هزینه سلامت WHO که بانک جهانی نیز منتشر کرده، در سال 2023 حدود 43.15 درصد کل هزینه سلامت در ایران مستقیماً از جیب مردم پرداخت شده است. یعنی داشتن بیمه الزاماً به این معنا نیست که هنگام بیماری، سهم خانوار کوچک باشد.

آخرین مطالعه ای که با داده های ملی درآمد و هزینه خانوار، هزینه کمرشکن سلامت را برای کل کشور محاسبه کرده، نشان می دهد این شاخص از 2.92 درصد خانوارها در سال 2020 به 3.18 درصد در سال 2021 رسیده بود. تعداد خانوار ایران در سال 1400 حدود 26 میلیون و 384 هزار خانوار برآورد شده بود؛ بنابراین اگر صرفاً برای نشان دادن ابعاد مسئله نرخ 3.18 درصد را روی تعداد خانوار همان سال اعمال کنیم، به عددی نزدیک به 840 هزار خانوار می رسیم که در یک سال می توانسته اند با مخارج کمرشکن سلامت مواجه باشند.

دندان پزشکی شاید واضح ترین آزمایشگاه این پدیده باشد. یک پژوهش منتشرشده در BMC Oral Health گزارش می کند که بیش از 80 درصد درمان های دندان پزشکی ایران در بخش خصوصی ارائه می شود و بیش از 90 درصد هزینه این خدمات از جیب بیمار پرداخت می شود. پوشش محدود بیمه دقیقاً در حوزه ای رخ داده که امکان به تعویق انداختن آن برای بیمار زیاد است: دندان پوسیده را می توان چند ماه تحمل کرد؛ تا وقتی که درد، آبسه یا شکستگی دیگر اجازه ندهد.

مشکل این است که فعلاً کاری نکردن همیشه ارزان نمی ماند. رییس دانشکده دندان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی البرز نیز در گفت وگویی در سال جاری تأکید کرده که به تعویق افتادن درمان های ضروری می تواند بیماری را پیچیده تر و هزینه درمان بعدی را بیشتر کند.

مطالعه دیگری که سال 2025 روی 1679 خانوار تحت پوشش تأمین اجتماعی در پنج استان انجام شد، نشان داد 6.2 درصد خانوارها به دلیل دندان پزشکی و 4.9 درصد به علت دارو وارد محدوده هزینه کمرشکن شده اند. شکاف طبقاتی حتی روشن تر است: در فقیرترین گروه، 16.8 درصد خانوارها هزینه کمرشکن دارویی داشتند؛ این عدد در ثروتمندترین گروه تنها 1.5 درصد بود.

معنای این اختلاف فقط این نیست که فقرا بیشتر هزینه می کنند . اتفاقاً هزینه دندان و دارو در گروه های ثروتمند بیشتر بود؛ اما همان هزینه کمتر برای خانوار فقیر می توانست سهم بسیار بزرگ تری از توان مالی او را ببلعد.

در بیماری های ارتوپدی و جراحی های غیر اورژانسی، شکل تصمیم می تواند متفاوت باشد. بیمار الزاماً نمی گوید جراحی نمی کنم ؛ می گوید فعلاً نه . در این فاصله، درمان های دارویی، وسایل حمایتی یا روش های کنترل علامت می توانند بیمار را سرپا نگه دارند، اما جای جراحی لازم را نمی گیرند.

نشانه

اقتصادی این جابه جایی را حالا می توان در بیمارستان های دولتی دید. تعرفه های تشخیصی و درمانی در سال 1405 به طور متوسط 35 درصد افزایش یافته و رییس دانشگاه علوم پزشکی ایران گفته است بار مراجعه و خدمات در مراکز زیرمجموعه این دانشگاه فقط در خرداد امسال نسبت به خرداد سال گذشته 45 درصد بیشتر شده است؛ افزایشی که او آن را بی ارتباط با رشد هزینه بخش خصوصی و کاهش قدرت اقتصادی مردم نمی داند. او همچنین گفته دریافت یک خدمت در بخش خصوصی در برخی موارد می تواند 10 تا 20 برابر مرکز دولتی هزینه داشته باشد.

بنابراین درمان موقت همیشه به معنای خوردن یک قرص نیست. گاهی شکل آن انتظار است: انتظار برای نوبت مرکز دولتی، انتظار برای تأمین پول، انتظار برای بیمه تکمیلی یا انتظار تا زمانی که بیماری دیگر قابل تحمل نباشد.

دارو بخش دیگری از ماجراست؛ مخصوصاً برای بیماری مزمن که هزینه درمان یک بار پرداخت نمی شود و هر ماه برمی گردد. یک مطالعه ملی منتشرشده در سال 2026 که داده های شش پیمایش نماینده جمعیت کشور در سال های 2019 تا 2024 را بررسی کرده، نشان داده است در سال 2024 پرداخت از جیب برای دارو حدود 31.2 درصد هزینه های سلامت ثبت شده خانوارها را تشکیل می داد و بار دارویی هزینه های کمرشکن بیشتر در خانوارهای فقیر متمرکز بود.( Journal of Preventive Medicine and Public Health)

یک بررسی دیگر روی 51 داروی منتخب نیز نشان داده پرداخت از جیب دارو در دو بیمه اصلی طی سال های 2016 تا 2022 به طور متوسط همچنان حدود 40 درصد هزینه دارو بوده است. (Iranian Journal of Pharmaceutical Research)

این آمار البته به ما نمی گوید چند بیمار قرصش را نصف کرده، چند نفر نسخه را کامل نخریده یا چند بیمار فاصله مصرف را خودسرانه افزایش داده است. و دقیقاً همین، یکی از مهم ترین خلأهای آماری گزارش حاضر است.

در ایران برای بیمه شده ها، از هزینه دارو تا میزان استفاده از خدمات، آمارهای متعددی دارد؛ اما یک عدد کلیدی تقریباً گم است: چند نفر به دلیل نداشتن پول، درمان توصیه شده خود را به تأخیر می اندازند، ناقص می کنند یا با کنترل موقت علائم جایگزین می کنند؟

چند نفر دندان قابل ترمیم را تا مرحله کشیدن نگه می دارند؟ چند نفر جلسات فیزیوتراپی را کم می کنند؟ چند جراحی غیراورژانسی ماه ها عقب می افتد؟ چند بیمار آزمایش یا تصویربرداری بعدی را انجام نمی دهد؟ و چند نفر نسخه کامل را از داروخانه بیرون نمی آورد؟

آمار هزینه از جیب بخشی از پاسخ است، اما تمام آن نیست؛ چون فقیرترین بیمار ممکن است اصلاً هزینه زیادی در آمار ثبت نکند، نه به این دلیل که درمان برای او ارزان بوده، بلکه چون اساساً خدمت را نخریده است.

همین نکته اقتصاد درمان موقت را به مسئله ای فراتر از گرانی خدمات پزشکی تبدیل می کند. بیماری که پول ندارد الزاماً از نظام سلامت ناپدید نمی شود؛ ممکن است بارها با همان درد برگردد، مسکن بخواهد، درمان را عقب بیندازد، به مرکز ارزان تر مهاجرت کند یا بخشی از مراقبت را کنار بگذارد.

در چنین شرایطی، نسخه پزشک تنها چیزی نیست که مسیر درمان را تعیین می کند. در کنار تشخیص پزشکی، یک تشخیص اقتصادی هم وجود دارد: جیب خانوار تا کدام مرحله از درمان را اجازه ادامه می دهد؟

و شاید مهم ترین نشانه بحران همین باشد؛ جایی که سؤال بیمار از بهترین درمان برای من چیست؟ به این تغییر می کند که: فعلاً چه کاری کنم که بتوانم با این درد ادامه بدهم؟